Le médecin peut faire sa facturation lui-même, généralement avec l’aide de logiciels spécifiquement conçus pour la facturation au Québec. D’autres engagent des agences de facturation qui s’occupent de préparer les demandes de paiement et de communiquer avec la RAMQ. Toutefois, qu’ils délèguent ou non leur facturation à une agence, les médecins demeurent responsables de leur facturation. Il est donc essentiel de comprendre le sujet. En effet, l’agence ne peut connaître tout ce qui est fait par le médecin : elle dépend donc de lui pour envoyer les demandes de paiement à la RAMQ. Ainsi, si le médecin ignore les codes de facturation ou facture mal, sa facturation, même si elle est effectuée  par une agence, sera sous-optimale.

Les tarifs et forfaits sont les mêmes pour l’ensemble des pédiatres du Québec. Toutefois, selon la région où vous pratiquez, il est possible que vous ayez droit à une majoration de ces tarifs. Par exemple, si vous pratiquez dans un territoire désigné comme étant isolé (régions 17 et 18 par exemple), vous avez droit à une majoration de 45 %. Cette majoration est versée jusqu’à concurrence annuelle de 381 300 $ d’honoraires résultant de services.

Il est donc important de déterminer votre territoire de pratique principale avant de commencer à facturer. Le territoire de pratique principale correspond au territoire sur lequel vous tirez au moins 50 % de vos gains de pratique. Pour savoir si votre centre bénéficie de cette majoration, veuillez vous référer à l’Annexe 19 dans la Brochure n^o1 du Manuel de facturation des médecins spécialistes.

Lorsque vous effectuez un acte ou une visite, vous avez 90 jours pour le facturer. Dans de rares cas, il est possible de facturer hors délai, mais il faut alors entreprendre des démarches particulières et justifier cette demande auprès de la RAMQ.

De plus, il faut prévoir en général un mois entre le moment où vous facturez et le moment où vous recevrez le paiement qui en découle. En effet, chaque période de facturation dure deux semaines, et il faut compter deux semaines entre la date limite de réception des factures et la date de paiement. L’ensemble des calendriers pertinents se retrouve à la section « Calendriers » du site Internet de la RAMQ.

Il existe trois modes de facturation pour les médecins spécialistes du Québec. La rémunération à l’acte, la rémunération mixte et la rémunération à tarif horaire.

Pour la rémunération à l’acte, une rémunération est versée pour chaque acte posé. La rémunération à tarif horaire est moins fréquente en pédiatrie, mais comme son nom l’indique, le médecin est payé à l’heure. En rémunération mixte, le médecin est éligible à un per diem, accompagné d’un pourcentage de rémunération pour les actes effectués. La rémunération mixte est un mode de rémunération qui s’applique de jour la semaine. Ainsi, un médecin en rémunération mixte facture à l’acte en heures défavorables et lors des fins de semaine.

Le mode de rémunération est exclusif dans le département, le service, ou le secteur d’activité. Ainsi, il faut que tous les membres dudit département, service ou secteur d’activité facturent selon le même mode de facturation.

Pour savoir quels actes et visites sont facturables de jour en rémunération mixte, c’est-à-dire en dehors des heures de garde, de jours fériés et des jours de fin de semaine, vous devez vous référer au tableau produit par la RAMQ qui se trouve à l’Annexe 38. Les codes de facturation inscrits au tableau sont payés au pourcentage indiqué. Les codes n’y figurant pas ne sont pas facturables en rémunération mixte. Mais attention : la rémunération mixte ne concerne que les jours de semaine, entre 7h et 21h. L’ensemble des codes est donc facturable durant les gardes, les jours fériés et les jours de fin de semaine, même si vous êtes en rémunération mixte la semaine.

La pratique des pédiatres du Québec est répartie dans divers lieux. Selon les lieux de pratique, les codes d’acte et les montants facturables sont différents. Les cinq lieux principaux sont l’hospitalisation, le cabinet privé, la clinique externe, le domicile et le centre hospitalier de soins de longue durée. Il est important de facturer conséquemment étant donné la variation des tarifs.

Le pédiatre qui « répond à la demande d’un intervenant à une urgence pendant l’horaire de garde a droit au paiement d’honoraires majorés ». Les honoraires sont majorés de 70 % jusqu’à minuit, et de 150 % de minuit à 7 h. Cette majoration est basée sur l’heure de début de la visite ou de la procédure. L’horaire de garde s’étend de 19 h à 7 h la semaine pour les médecins à l’acte, et de 21 h à 7 h la semaine pour les médecins en rémunération mixte. De plus, l’horaire de garde inclut les fériés et les jours de fin de semaine dans leur totalité. À noter que la majoration d’urgence ne s’applique pas au médecin qui fait un quart de travail à l’urgence de l’établissement (ex. : quart à l’urgence pédiatrique).

La grande majorité des services sont couverts par cette majoration d’urgence. Parmi les services exclus :

• Les services de première ligne rendus à l’urgence
• Les services rendus de façon élective avec rendez-vous dans une clinique externe
• Les visites effectuées auprès de patients ne présentant pas de changement dans leur état clinique nécessitant une prise en charge rapide
  

Par exemple, si vous êtes à l’hôpital à 1 h du matin pour réévaluer à la demande d’une infirmière un asthmatique dont l’état se détériore : cette visite est majorable. Si vous en profitez pour revoir un patient que vous avez admis plus tôt, mais qui est stable, vous pouvez facturer votre visite, mais celle-ci ne sera pas majorable malgré l’heure étant donné que vous n’avez pas répondu à la demande d’un intervenant et qu’il n’y a pas de changement dans l’état clinique du patient nécessitant une intervention urgente.

Il existe aussi des forfaits pour les pédiatres qui doivent se déplacer en urgence durant les horaires de garde : 328 $ entre minuit et 7 h, et 163 $ pour le reste de la garde. Toutefois, ce forfait d’urgence ne peut pas être facturé avec les actes posés majorés : il faut choisir entre les deux. Donc à vous de voir lequel des deux est le plus avantageux en fonction de ce que vous avez effectué.

La présence d’apprenants est grandement enrichissante, mais complique un peu la facturation.

Tout d’abord, que peut-on facturer lorsque l’on travaille avec un résident? Cette question fait référence à la Règle 3 du Manuel de facturation à l’acte (Règles d’application et plafonnements). Les actes posés conjointement avec un résident ou un externe peuvent être facturés si certaines conditions sont remplies : le pédiatre était présent et a participé à certaines phases des soins prodigués et il a contresigné la note de l’apprenant.

De plus, certaines activités d’enseignement sont facturables. À ce sujet, voir le Protocole d’accord relatif à la rémunération de certaines activités d’enseignement effectuées par les médecins spécialistes, qui se trouve dans la Brochure n^o 1. D’autres précisions sont présentées dans la section de l’enseignement clinique du site Internet de la RAMQ. Cette section comporte aussi l’ensemble des unités d’enseignement clinique désignées.

Certaines activités sont rémunérées au taux horaire, à raison de 211 $ de l’heure. D’autres donnent droit à un montant forfaitaire. Par exemple, la supervision clinique dans une unité d’enseignement clinique désignée est de 190 $ par demi-journée en semaine. Ce montant forfaitaire varie de 95 $ à 127 $ par demi-journée ailleurs qu’en unité d’enseignement clinique.

Les visites constituent la majorité de la facturation des pédiatres du Québec. À chaque visite sont rattachées une description et des conditions de facturation. Il est donc essentiel de lire le libellé de l’ensemble des visites afin de bien saisir quelles visites peuvent être facturées dans votre contexte clinique.

Ci-dessous se trouve une description provenant du site Internet de la RAMQ des principales visites facturées en pédiatrie. Cette liste n’est pas exhaustive, et les descriptions ne le sont pas non plus : nous vous encourageons à lire le Manuel de facturation de la RAMQ. Toutefois, nous avons choisi celles-ci afin de détailler certains des codes les plus fréquemment utilisés : ces descriptifs sont tirés directement des manuels de facturation de la RAMQ (1).‍

Visite principale

1. Comporte un examen du patient pour « établir un diagnostic, et le cas échéant, recommander un traitement ».
2. Se facture en cabinet privé ou en clinique externe pour le premier examen du patient.
3. Se facture à nouveau si le diagnostic est reconsidéré ou si le patient consulte pour une nouvelle pathologie.
4. Il est possible de facturer une visite principale subséquente en hospitalisation par mois.‍

Visite de transfert

1. Visite du médecin qui « prend charge d’un patient à la place d’un autre médecin de la même discipline qui cesse d’en avoir la charge ». Cette visite requiert un examen.
2. Ceci ne s’applique pas à l’admission d’un patient aux soins intensifs, ou à la visite suivant la fin d’un séjour à l’urgence.
3. Remplace la visite principale lorsqu’elle s’applique.
4. Ne peut être payée qu’une seule fois pendant l’hospitalisation du patient.
5. Elle ne se facture pas la fin de semaine ou lors des jours fériés.‍

Visite de contrôle

1. Il s’agit des autres visites.
2. Chaque visite de contrôle doit être consignée au dossier avec un justificatif de la réévaluation du patient et de ce qui a été fait.
3. Les pédiatres peuvent facturer 3 unités de visite par jour d’hospitalisation pour la période comprise entre 7 h et 19 h. Si le patient est sous respirateur, ce maximum est de 5 unités de visites de contrôle.‍

Tournée des malades le weekend

1. Se facture les jours de fin de semaine, mais aussi les jours fériés.
2. Remplace la visite de contrôle.
3. Une seule par patient, par médecin, par jour.
   

Consultation

1. Il s’agit d’un supplément d’honoraires qui s’ajoute à la visite principale.
2. « Demande d’opinion au sujet du diagnostic ou du traitement d’une pathologie chez un malade dont l’état paraît grave ou complexe ».
3. Peut provenir d’un médecin ou d’une infirmière praticienne.‍

Thérapie de communication

1. Relation d’aide que le médecin « établit avec un malade ou avec ses proches ».
2. Honoraire fixe par séance.
3. Minimum de durée de la séance : 30 minutes.

‍Surveillance

1. Pour le médecin qui doit « veiller » sur le patient vu la gravité de sa condition clinique.
2. Il s’agit d’un acte exclusif, ce qui signifie que rien d’autre ne peut être facturé durant cette période.
3. Elle doit être de 30 minutes. Par la suite, il est possible de facturer des périodes additionnelles de 15 minutes.
4. Ce tarif est doublé pour la surveillance dans le cadre d’un transport ambulancier.‍

Réanimation cardio-respiratoire

1. « Réanimation dans les cas d'arrêt cardiaque et/ou de situations graves et complexes (polytraumatisme, insuffisance cardiorespiratoire, état de choc, coma) incluant la visite, le maintien des fonctions vitales, le massage cardiaque et la ventilation et, le cas échéant, l'utilisation d'un défibrillateur, la dissection veineuse ou artérielle, la ponction artérielle, l'utilisation d'un cathéter pour la mesure de la tension veineuse centrale, l'intubation endotrachéale, l'aspiration trachéobronchique, la mesure et l'interprétation des gaz sanguins, par médecin, quel que soit l'endroit ».
2. Se facture par période de 15 minutes.‍

Visites à domicile

1. Des honoraires spécifiques sont prévus (voir le Manuel de facturation à l’acte).
2. Le premier examen du malade permet de facturer une visite principale.
   

Sédation-analgésie

1. Ne peut être facturé avec un bloc veineux ou régional.
2. « Administration de médicaments ou de substances servant à altérer le niveau de conscience d’une personne, sa perception de la douleur et sa tolérance à l’environnement, tout en lui permettant une réponse à la stimulation verbale ou tactile et le maintien d’une fonction cardiaque et ventilatoire adéquate en tous points.
3. Exclut l’anxiolyse et l’anesthésie locale.
   

Réunion clinique multidisciplinaire

1. Réunion qui « vise la discussion de cas cliniques d’un ou de plusieurs patients dans l’objectif de planifier, d’assurer le suivi ou, le cas échéant, le traitement ou le soutien médical requis ».
2. Doit se dérouler dans un établissement avec un avis de convocation et un ordre du jour.
3. Des notes relatant la discussion doivent être versées au dossier du patient.
4. Doit être en présence sur place ou en vidéoconférence, mais pas en conférence téléphonique.
5. Nécessite la participation d’au moins 2 autres professionnels de la santé d’une autre discipline.
6. La participation doit être d’au moins 60 minutes.
7. Un maximum de 40 heures par année est facturable pour des réunions cliniques multidisciplinaires.
8. En rémunération mixte, cette réunion est rémunérée à 50 %.‍

Supplément de durée

1. Si visite de de transfert ou visite principale de 30 minutes et plus.
2. Si supplément de durée, pas de thérapie de communication.
3. Maximum 3 par année, sauf si patient hospitalisé.‍

Supplément pédiatrique aux soins intensifs

1. Supplément pour la première visite auprès du patient.
2. S’ajoute à la visite principale ou à la consultation.‍

« Tarif psychosocial »

1. Rencontre d’un ou plusieurs intervenants, ou d’un des parents pour un enfant souffrant de troubles psychosociaux (ex : autisme, troubles du comportement, retard de développement, déficit d’attention, hyperactivité et autres) ou atteint d’une pathologie complexe (maladie aiguë grave ou maladie chronique) au cours d’une évaluation médicale pédiatrique, avec ou sans la présence de l’enfant, par quart d’heure.
2. En cabinet et en externe : par quart d’heure, maximum 6 quarts d’heure par séance.
3. En hospitalisation : par 30 minutes, maximum 90 minutes par patient par 15 jours.
4. Non majorable.

Une section du Manuel de facturation à l’acte porte sur les procédés diagnostiques et thérapeutiques. Ceux-ci ne sont pas spécifiques aux différentes spécialités, à moins que ça le soit précisé. Ainsi, nous vous encourageons à lire cette section afin d’identifier les procédés que vous effectuez dans votre pratique. Si vous êtes en rémunération mixte, certains de ces procédés sont facturables de jour, d’autres non. Toutefois, rappelez-vous qu’en dehors des heures de rémunération mixte, c’est-à-dire le soir, les fins de semaine et les jours fériés, vous avez accès à l’ensemble de ces codes à moins que ce soit spécifié autrement.

Voici quelques exemples de procédés diagnostiques et thérapeutiques : cathéter ombilical, ponction lombaire, administration de surfactant, frénectomie, etc.

La facturation est complexe, difficile à maîtriser, et parfois (voire souvent), source de frustration. De plus, il s’agit d’un sujet qui, à l’exception de certains milieux, est peu discuté. Il est donc fréquent de douter quand vient le temps de facturer une journée ou une semaine. Voici quelques points importants relativement aux bonnes pratiques en facturation :

1. Tous les pédiatres ont intérêt à maîtriser leur facturation
   Qu’on la délègue à une agence ou qu’on l’accomplisse soi-même, la facturation doit intéresser tout le monde. Le personnel d’une agence de facturation ne peut déterminer ce que vous avez fait durant votre journée. Par exemple, si vous ignorez qu’un supplément est payable lorsque la communication avec le parent d’un patient requiert un interprète, vous n’indiquerez pas à votre agence que vous avez dû recourir à cet intermédiaire et l’agence ne pourra le deviner.‍
2. Il faut maintenir ses connaissances à jour en facturation, comme en expertise médicale
   Les règles en facturation changent régulièrement. Vous n’avez qu’à lire les infolettres de la RAMQ pour le constater. Bien que votre agence puisse vous aider à suivre ces changements, nous vous encourageons à vous y intéresser, surtout pour mesurer les effets potentiels sur votre profil de pratique.‍
3. La facturation ne devrait pas être tabou : il faut pouvoir en parler ensemble
   La facturation est un sujet qui nous concerne tous. En parler ensemble davantage permettrait d’échanger sur nos défis, apprendre les uns des autres et identifier les meilleures pratiques. Cela permettrait aussi d’identifier les aspects qui mériteraient d’être mieux défendus aux niveaux associatif et fédératif et de bien suivre l’évolution de la pratique.
4. ‍Savoir bien facturer n’est pas synonyme « d’être à l’argent »
   Un des malaises souvent exprimés par rapport à la facturation est la peur d’être perçu ou de se sentir comme un médecin qui, plutôt que d’être motivé par le bien-être de ses patients, serait motivé par l’argent. Il est temps de changer cette perspective. Les pédiatres demeurent un groupe de spécialistes hautement professionnels et dévoués dont l’apport est irremplaçable. Leur travail mérite d’être reconnu à sa juste valeur.‍
5. La RAMQ peut vous enquêter, même si vous avez une pratique de facturation irréprochable
   La RAMQ est responsable de la saine gestion du régime d’assurance maladie du Québec. Quoique certaines des méthodes qu’elle utilise soient discutables, les vérifications et les enquêtes font partie intégrante de ses activités. Il est donc possible que vous soyez un jour soumis à une enquête et ce même si vos pratiques en facturation sont irréprochables. Voilà pourquoi il importe que vous connaissiez bien le contenu des manuels et guides de facturation ainsi que les codes et leurs libellés. ‍
6. La RAMQ peut se tromper
   Surtout pour ceux qui font leur propre facturation, il est important de bien suivre les états de compte de la RAMQ et de faire les efforts pour bien comprendre le contenu des factures refusées ou modifiées. Il n’est pas rare que la RAMQ se trompe en refusant une facturation pourtant adéquate. Il est alors de votre responsabilité de valider et de refacturer.‍
7. Documentez, documentez, documentez
   Nous ne le dirons jamais assez : il est primordial de bien documenter ce que vous faites. Non seulement pour des raisons médico-légales et de qualité de dossier, mais aussi du point de vue de la facturation. Cela vous permettra d’être prêt à répondre en cas d’enquête.‍
8. Facturez le plus tôt possible
   Les semaines sont longues et il est parfois difficile de trouver du temps pour facturer. Toutefois, il est important de le faire de façon rapprochée et contemporaine afin de bien se rappeler ce que nous avons fait et de ne rien oublier.‍
9. Votre association est là pour vous aider
   Si jamais vous avez des questions ou des difficultés, n’hésitez pas à nous écrire. Nous sommes là pour vous aider lorsque nous sommes en mesure de le faire.