A. Manuels et guides de la RAMQ
B. Infolettres de la RAMQ
C. Formations de la RAMQ sur notre entente
D. Autres ressources
L’équipe de l’Association des pédiatres du Québec tient à remercier les membres de son comité Tarifs et négociations pour leur travail inestimable dans la production de ce document. Elle remercie également les Drs Pierre-Claude Poulin et Sasha Dubrovsky pour les versions précédentes qui ont servi de bases pour l’outil actuel.
L’Association s’est donné pour objectif de fournir à ses membres des outils de qualité visant l’optimisation de leur facturation en offrant des suggestions basées sur une interprétation raisonnable et diligente des manuels de facturation disponibles. Notez cependant que la facturation demeure un exercice complexe et que la RAMQ fait sa propre interprétation de ses manuels. Le présent outil comporte des résumés et des libellés raccourcis : il est donc essentiel que vous vous référiez aux manuels de facturation de la RAMQ eux-mêmes afin d’avoir accès à l’ensemble des détails requis pour une facturation adéquate. Gardez en tête que vous demeurez responsable de votre facturation, et ce même si vous recourez aux services d’une agence de facturation.
L’information contenue dans cet outil est offerte à des fins éducatives et informatives seulement et s'adresse exclusivement aux pédiatres membres de l’Association des pédiatres du Québec et aux résidents inscrits dans un programme de pédiatrie au Québec. L’Association n’offre aucune garantie et ne peut en aucun temps être tenue responsable du contenu du document ou de l’inexactitude des informations qui y sont transmises ainsi que des conséquences, y compris des pertes ou dommages, de quelque nature que ce soit, subies par la suite de l’utilisation du contenu ou du fait qu’un utilisateur s’y soit fié.
Au Québec, la grande majorité des médecins sont rémunérés en fonction des actes qu’ils posent et de certains forfaits auxquels ils sont éligibles. Il est important de bien facturer tant pour des raisons individuelles que collectives.
Du point de vue individuel, une rémunération à la hauteur de ce qui est accompli au quotidien dépend de la qualité de la facturation. Il est ainsi essentiel de comprendre le fonctionnement de la facturation, de connaître les actes facturables et de savoir faire le bon choix lorsque plusieurs codes de facturation sont possibles. Parfois, des montants de 5 $ ou de 38 $ peuvent sembler insignifiants en comparaison aux démarches à entreprendre pour les facturer, mais au bout de quelques années ou sur l’ensemble d’une carrière, ces montants peuvent faire une énorme différence.
Une facturation rigoureuse revêt également une grande importance du point de vue collectif. Lors de distributions monétaires, les associations se partagent les sommes entre elles avant de les répartir au sein de leurs propres codes, en fonction de prévisions actuarielles. Pour chaque tarif, on prévoit une certaine fréquence de facturation basée sur divers facteurs. Si les sommes facturées sont inférieures aux sommes prévues, la différence est perdue et ne revient pas dans l’enveloppe associative l’année suivante. C’est ce qui se produit année après année en pédiatrie, à cause d’une non-atteinte des sommes prévues. La pédiatrie étant une spécialité exigeante avec une pratique clinique de plus en plus complexe, il est important que les pédiatres soient compensés adéquatement en comparaison avec les autres spécialités médicales pour que l’enveloppe associative croisse concurremment avec l’évolution de la pratique.
La facturation pour les médecins spécialistes du Québec s’appuie sur différents outils.
L’outil principal consiste en les guides et manuels de facturation de la RAMQ (https://www.ramq.gouv.qc.ca/fr/professionnels/medecins-specialistes/manuels/Pages/entente-remuneration.aspx). Il existe 7 guides et manuels de facturation pour les médecins spécialistes sur le site Internet de la RAMQ.
Tout d’abord, il y a l’Accord cadre, aussi appelé Brochure no 1. Ce guide comporte l’Accord-cadre, les lettres d’entente, les décrets et règlements, ainsi que les protocoles d’accord. On y retrouve par exemple l’annexe spécifiant le cadre de la rémunération pour les urgentologues pédiatriques, ainsi que la lettre d’entente balisant la rémunération de la télémédecine.
Le Manuel de la rémunération à l’acte comporte l’ensemble de la tarification des visites par spécialités, ainsi que la liste des procédés diagnostiques et thérapeutiques à laquelle toutes les spécialités ont accès. C’est donc dans ce manuel que le tarif d’une consultation en pédiatrie est balisé, tout comme la rémunération d’une ponction lombaire.
Le Guide de facturation de la rémunération à honoraires forfaitaires et à salariat comporte des précisions sur la manière de remplir les demandes de paiement, les précisions sur les frais de déplacement et de séjour, le paiement à salariat, le paiement à tarif horaire, ainsi que les demandes de facturation hors délai.
Le Guide de facturation pour les mesures incitatives contient les informations relatives à la rédaction des demandes de remboursement et de paiement.
La Brochure no 5 précise les modalités de la rémunération mixte. On y retrouve notamment le tableau précisant les pourcentages de suppléments d’honoraires des différents actes facturables en rémunération mixte pour les pédiatres.
Le Manuel des services de laboratoire en établissement précise les dispositions tarifaires pour les différentes spécialités en laboratoire, comme l’anatomopathologie, la biochimie médicale, l’hématologie, etc.
Finalement, le Guide de facturation pour les services médicaux rendus au Québec à des résidents des autres provinces et des territoires précise les modalités de réclamation hors province pour les services médicaux et les services non assurés.
L’Accord-cadre et le Manuel de rémunération à l’acte constituent les deux manuels que les médecins consultent le plus fréquemment. Nous vous encourageons d’ailleurs à les lire.
Tous les mois, la RAMQ publie des infolettres. Celles-ci portent sur divers sujets qui sont pertinents à la pratique des pédiatres. Il est donc important de les lire. Ces infolettres vous sont envoyées directement par la RAMQ, mais elles sont aussi disponibles en ligne à l’adresse suivante :
En date de la rédaction du présent guide, 4 formations portant spécifiquement sur notre entente sont disponibles sur le site Internet de la RAMQ. Elles portent sur les actes non tarifés, les désignations, la garde en disponibilité, et la rémunération mixte.
https://www.ramq.gouv.qc.ca/fr/professionnels/medecins-specialistes/Pages/formations.aspx
D’autres ressources existent en facturation. L’APQ publie des chroniques portant spécifiquement sur la facturation pour les pédiatres par l’entremise de son bulletin La Fontanelle et de ses infolettres Info-APQ (https://pediatres.ca).
La FMSQ le fait aussi par l’entremise de ses différentes communications, dont Le Point. Finalement, certaines agences de facturation proposent des formations à leurs clients.
Le médecin peut faire sa facturation lui-même, généralement avec l’aide de logiciels spécifiquement conçus pour la facturation au Québec. D’autres engagent des agences de facturation qui s’occupent de préparer les demandes de paiement et de communiquer avec la RAMQ. Toutefois, qu’ils délèguent ou non leur facturation à une agence, les médecins demeurent responsables de leur facturation. Il est donc essentiel de comprendre le sujet. En effet, l’agence ne peut connaître tout ce qui est fait par le médecin : elle dépend donc de lui pour envoyer les demandes de paiement à la RAMQ. Ainsi, si le médecin ignore les codes de facturation ou facture mal, sa facturation, même si elle est effectuée par une agence, sera sous-optimale.
Les tarifs et forfaits sont les mêmes pour l’ensemble des pédiatres du Québec. Toutefois, selon la région où vous pratiquez, il est possible que vous ayez droit à une majoration de ces tarifs. Par exemple, si vous pratiquez dans un territoire désigné comme étant isolé (régions 17 et 18 par exemple), vous avez droit à une majoration de 45 %. Cette majoration est versée jusqu’à concurrence annuelle de 381 300 $ d’honoraires résultant de services.
Il est donc important de déterminer votre territoire de pratique principale avant de commencer à facturer. Le territoire de pratique principale correspond au territoire sur lequel vous tirez au moins 50 % de vos gains de pratique. Pour savoir si votre centre bénéficie de cette majoration, veuillez vous référer à l’Annexe 19 dans la Brochure no1 du Manuel de facturation des médecins spécialistes.
Lorsque vous effectuez un acte ou une visite, vous avez 90 jours pour le facturer. Dans de rares cas, il est possible de facturer hors délai, mais il faut alors entreprendre des démarches particulières et justifier cette demande auprès de la RAMQ.
De plus, il faut prévoir en général un mois entre le moment où vous facturez et le moment où vous recevrez le paiement qui en découle. En effet, chaque période de facturation dure deux semaines, et il faut compter deux semaines entre la date limite de réception des factures et la date de paiement. L’ensemble des calendriers pertinents se retrouve à la section « Calendriers » du site Internet de la RAMQ.
Il existe trois modes de facturation pour les médecins spécialistes du Québec. La rémunération à l’acte, la rémunération mixte et la rémunération à tarif horaire.
Pour la rémunération à l’acte, une rémunération est versée pour chaque acte posé. La rémunération à tarif horaire est moins fréquente en pédiatrie, mais comme son nom l’indique, le médecin est payé à l’heure. En rémunération mixte, le médecin est éligible à un per diem, accompagné d’un pourcentage de rémunération pour les actes effectués. La rémunération mixte est un mode de rémunération qui s’applique de jour la semaine. Ainsi, un médecin en rémunération mixte facture à l’acte en heures défavorables et lors des fins de semaine.
Le mode de rémunération est exclusif dans le département, le service, ou le secteur d’activité. Ainsi, il faut que tous les membres dudit département, service ou secteur d’activité facturent selon le même mode de facturation.
Pour savoir quels actes et visites sont facturables de jour en rémunération mixte, c’est-à-dire en dehors des heures de garde, de jours fériés et des jours de fin de semaine, vous devez vous référer au tableau produit par la RAMQ qui se trouve à l’Annexe 38. Les codes de facturation inscrits au tableau sont payés au pourcentage indiqué. Les codes n’y figurant pas ne sont pas facturables en rémunération mixte. Mais attention : la rémunération mixte ne concerne que les jours de semaine, entre 7h et 21h. L’ensemble des codes est donc facturable durant les gardes, les jours fériés et les jours de fin de semaine, même si vous êtes en rémunération mixte la semaine.
La pratique des pédiatres du Québec est répartie dans divers lieux. Selon les lieux de pratique, les codes d’acte et les montants facturables sont différents. Les cinq lieux principaux sont l’hospitalisation, le cabinet privé, la clinique externe, le domicile et le centre hospitalier de soins de longue durée. Il est important de facturer conséquemment étant donné la variation des tarifs.
Le pédiatre qui « répond à la demande d’un intervenant à une urgence pendant l’horaire de garde a droit au paiement d’honoraires majorés ». Les honoraires sont majorés de 70 % jusqu’à minuit, et de 150 % de minuit à 7 h. Cette majoration est basée sur l’heure de début de la visite ou de la procédure. L’horaire de garde s’étend de 19 h à 7 h la semaine pour les médecins à l’acte, et de 21 h à 7 h la semaine pour les médecins en rémunération mixte. De plus, l’horaire de garde inclut les fériés et les jours de fin de semaine dans leur totalité. À noter que la majoration d’urgence ne s’applique pas au médecin qui fait un quart de travail à l’urgence de l’établissement (ex. : quart à l’urgence pédiatrique).
La grande majorité des services sont couverts par cette majoration d’urgence. Parmi les services exclus :
Par exemple, si vous êtes à l’hôpital à 1 h du matin pour réévaluer à la demande d’une infirmière un asthmatique dont l’état se détériore : cette visite est majorable. Si vous en profitez pour revoir un patient que vous avez admis plus tôt, mais qui est stable, vous pouvez facturer votre visite, mais celle-ci ne sera pas majorable malgré l’heure étant donné que vous n’avez pas répondu à la demande d’un intervenant et qu’il n’y a pas de changement dans l’état clinique du patient nécessitant une intervention urgente.
Il existe aussi des forfaits pour les pédiatres qui doivent se déplacer en urgence durant les horaires de garde : 328 $ entre minuit et 7 h, et 163 $ pour le reste de la garde. Toutefois, ce forfait d’urgence ne peut pas être facturé avec les actes posés majorés : il faut choisir entre les deux. Donc à vous de voir lequel des deux est le plus avantageux en fonction de ce que vous avez effectué.
La présence d’apprenants est grandement enrichissante, mais complique un peu la facturation.
Tout d’abord, que peut-on facturer lorsque l’on travaille avec un résident? Cette question fait référence à la Règle 3 du Manuel de facturation à l’acte (Règles d’application et plafonnements). Les actes posés conjointement avec un résident ou un externe peuvent être facturés si certaines conditions sont remplies : le pédiatre était présent et a participé à certaines phases des soins prodigués et il a contresigné la note de l’apprenant.
De plus, certaines activités d’enseignement sont facturables. À ce sujet, voir le Protocole d’accord relatif à la rémunération de certaines activités d’enseignement effectuées par les médecins spécialistes, qui se trouve dans la Brochure no 1. D’autres précisions sont présentées dans la section de l’enseignement clinique du site Internet de la RAMQ. Cette section comporte aussi l’ensemble des unités d’enseignement clinique désignées.
Certaines activités sont rémunérées au taux horaire, à raison de 211 $ de l’heure. D’autres donnent droit à un montant forfaitaire. Par exemple, la supervision clinique dans une unité d’enseignement clinique désignée est de 190 $ par demi-journée en semaine. Ce montant forfaitaire varie de 95 $ à 127 $ par demi-journée ailleurs qu’en unité d’enseignement clinique.
Les visites constituent la majorité de la facturation des pédiatres du Québec. À chaque visite sont rattachées une description et des conditions de facturation. Il est donc essentiel de lire le libellé de l’ensemble des visites afin de bien saisir quelles visites peuvent être facturées dans votre contexte clinique.
Ci-dessous se trouve une description provenant du site Internet de la RAMQ des principales visites facturées en pédiatrie. Cette liste n’est pas exhaustive, et les descriptions ne le sont pas non plus : nous vous encourageons à lire le Manuel de facturation de la RAMQ. Toutefois, nous avons choisi celles-ci afin de détailler certains des codes les plus fréquemment utilisés : ces descriptifs sont tirés directement des manuels de facturation de la RAMQ (1).
Visite principale
Visite de transfert
Visite de contrôle
Tournée des malades le weekend
Consultation
Thérapie de communication
Surveillance
Réanimation cardio-respiratoire
Visites à domicile
Réunion clinique multidisciplinaire
Supplément de durée
Supplément pédiatrique aux soins intensifs
« Tarif psychosocial »
Une section du Manuel de facturation à l’acte porte sur les procédés diagnostiques et thérapeutiques. Ceux-ci ne sont pas spécifiques aux différentes spécialités, à moins que ça le soit précisé. Ainsi, nous vous encourageons à lire cette section afin d’identifier les procédés que vous effectuez dans votre pratique. Si vous êtes en rémunération mixte, certains de ces procédés sont facturables de jour, d’autres non. Toutefois, rappelez-vous qu’en dehors des heures de rémunération mixte, c’est-à-dire le soir, les fins de semaine et les jours fériés, vous avez accès à l’ensemble de ces codes à moins que ce soit spécifié autrement.
Voici quelques exemples de procédés diagnostiques et thérapeutiques : cathéter ombilical, ponction lombaire, administration de surfactant, frénectomie, etc.
La facturation est complexe, difficile à maîtriser, et parfois (voire souvent), source de frustration. De plus, il s’agit d’un sujet qui, à l’exception de certains milieux, est peu discuté. Il est donc fréquent de douter quand vient le temps de facturer une journée ou une semaine. Voici quelques points importants relativement aux bonnes pratiques en facturation :
La liste ci-dessous n'est pas exhaustive, il s'agit d’exemples des PDT facturés en pédiatrie.
Bonjour à toutes et à tous,
L’été s’achève et avec l’arrivée de l’automne nous souhaitons la bienvenue à nos nouvelles et nouveaux membres qui, pour la plupart, ont terminé leur résidence en pédiatrie et entament leur pratique. Nous sommes heureux de vous compter parmi nous!
Dans ce contexte, pour cette chronique de facturation, nous aborderons un sujet fréquent mais complexe pour aider celles et ceux nouvellement en pratique, soit la majoration des soins en urgence, et quelques nouveautés en facturation. Notez que chacun des sous-titres ci-dessous est un lien cliquable.
La majoration en urgence est un modificateur (modificateur 1810) qui permet la majoration de la rémunération lorsqu’un service est rendu en urgence pendant l’horaire de garde. Cette majoration est de 150% entre minuit et 7h, et de 70% pour le reste de l’horaire de garde. Attention! Un service rendu pendant l’horaire de garde n’est pas automatiquement éligible à la majoration d’urgence. Le Manuel de facturation de la RAMQ précise les situations qui sont incluses. Pour être éligible à la majoration d’urgence, le service rendu doit faire partie de l’une de ces trois catégories :
- Un service médical rendu à la salle d’urgence par un médecin spécialiste, sauf pour les services de première ligne;
- « Un service rendu en urgence pour un patient hospitalisé et qui voit son état se dégrader de telle sorte qu’il nécessite une intervention rapide, selon la priorisation clinique des urgences au jugement du médecin. Dans un tel cas, la note consignée au dossier et la prise en charge du patient en font foi. Le médecin doit décrire qu’il a été appelé ainsi que le motif clinique justifiant l’urgence et les éléments de prise en charge »
- Tout procédé diagnostique et thérapeutique(PDT) non prévu
Le libellé du Manuel (voir la Règle 14 du préambule général du Manuel de facturation à l’acte) énumère aussi les activités qui sont exclues de ce modificateur. Parmi celles-ci on retrouve tous les services de première ligne dans une salle d’urgence, tout service en clinique externe avec rendez-vous pour un patient électif et toute visite effectuée si le patient ne présente pas de modification de son état qui requière une action rapide.
Comme annoncé dans l’Infolettre 077, si vous êtes membre de l’Association canadienne de protection médicale (ACPM), vous n’avez plus à envoyer de formulaire pour le remboursement de vos frais d’assurance : l’ACPM enverra automatiquement les informations nécessaires à la RAMQ. Si votre assurance est avec une autre compagnie, vous devez continuer à remplir et envoyer le formulaire 2904.
Une lettre d’entente rétroactive au 25 octobre 2022 et valide jusqu’au 31 octobre 2026 a été publiée en mars au sujet de la rémunération associée aux comités de l’IPAM. Tous les comités concernés y sont énumérés. Normalement, si vous avez une désignation pour un de ces comités, vous devriez avoir reçu une lettre vous indiquant comment effectuer votre demande de rémunération rétroactive.
Un nouveau supplément de garde a été créé pour les médecins qui font des gardes en disponibilité en hémodynamie néonatale. Si des pédiatres dans votre centre font de l’hémodynamie néonatale et offrent des gardes en disponibilité, n’hésitez pas à nous écrire pour que nous vous aidions dans la demande de ce supplément de garde.
Le Protocole d’accord relatif à la rémunération de certaines activités d’enseignement par les médecins spécialistes est modifié. Ces activités sont désormais facturables si elles sont effectuées en établissement ou par visioconférence.
En terminant, nous vous rappelons de rester à l’affut des communications de la Fédération des médecins spécialistes du Québec concernant les moyens de pression et la mobilisation contre le Projet de loi 106 qui incluent la suspension de la participation à certains comités et à certaines activités d’enseignement.
Aussi, n’hésitez pas à communiquer avec nous pour toute question au sujet de la facturation. N’oubliez pas non plus de nous écrire si vous développez de nouveaux actes, de nouveaux services ou de nouvelles activités qui n’ont pas de code de facturation!
La FMSQ a mis à jour son Guide tarifaire suggéré pour les services non assurés en avril dernier. Vous le retrouverez dans la section sécurisée du site Internet de la FMSQ, dans l Ressources/Rémunération et facturation/Services non assurés... Nous vous rappelons de lire attentivement les renseignements complémentaires inscrits au bas du Guide pour connaître vos obligations quant à l’affichage et la facturation de frais.
